Skalaer for visuell funksjon relatert til synsstyrke

Målingen av synsstyrke begynner med å definere stimulusparametrene: symbolstørrelse og betraktningsavstand. Referansestandarden for størrelse ble definert av Snellen; begrepet “M-enhet” ble laget av Sloan. Referansestandarden for avstand er meter og dens inverse, dioptri.

Basert på disse parameterne kan vi beskrive hvordan øyet fungerer ved å beregne forstørrelseskravet (MAR) som trengs for å bringe en person opp til ytelsesstandard. MAR gir en skala for synstap som kan strekke seg til svært høye tall; dets motstykke, synsstyrkeverdien, gir en skala for visuell funksjon, begrenset til området fra 0 til 1,0 (referansestandarden) og litt over. MAR- og synsstyrkeskalaer er nyttige for å beregne betraktningsavstand, skriftstørrelse og forstørrelseskrav.

Fra disse lineære målingene av visuell funksjon (hvordan øyet fungerer), kan vi utlede en statistisk anslag av en persons visuelle evne (funksjonell synsevne, hvordan personen kan fungere). Dette gjøres ved å ta logaritmen av målingene i samsvar med Weber-Fechners lov, som sier at en proporsjonal økning i stimulusintensitet gir en lineær økning i sensasjon. Som MAR er logMAR en skala for synstap; høyere verdier indikerer dårligere ytelse; som synsstyrke er synsstyrkescore (VAS) en skala for visuell funksjon; høyere verdier indikerer bedre ytelse. 0 logMAR = standard syn; 0 VA = blindhet.

 

MÅLING AV SYNSTYRKE – GRUNNLEGGENDE KONSEPTER

Fordi synsstyrke med bokstavtavler så ofte måles, er det en vanlig misforståelse at synsstyrke definerer synskvaliteten generelt eller til og med evnen til å fungere visuelt. Dette er ikke tilfelle. Synsstyrke er bare én av mange parametere som beskriver aspekter ved synet. Bokstavtavletester sammenligner den minste linjen pasienten kan se med en referansestandard (dvs. linjen som en person med “normalt” syn akkurat kan se). Bokstavtavletesting bestemmer dermed forstørrelseskravet (MAR) for detaljgjenkjennelse; den omvendte av denne verdien er kjent som synsstyrke (VA = 1/MAR). En person som trenger tegn eller symboler dobbelt så store, sies å ha en synsstyrke på 1/2 (20/40, 0,5). Omvendt trenger en person med en synsstyrke på 1/5 (20/100, 0,2) tegn som er fem ganger større. Evnen til å gjenkjenne bokstaver eller andre symboler avhenger av størrelsen på deres retinalbilde. Denne størrelsen avhenger av forholdet mellom objektets størrelse og betraktningsavstanden. Synsstyrke definerer derfor synsvinkelen som objektet sees under, ikke dens absolutte størrelse. Når størrelsen på et testobjekt gjøres 10 ganger større, og betraktningsavstanden også gjøres 10 ganger lengre, forblir synsvinkelen den samme. Når et konstant objekt bringes dobbelt så nærme, dobles synsvinkelen. Herman Snellen uttrykte optotypestørrelser indirekte som “avstanden der de underbygger 5 bueminutter.”

 

God screeningtest, men ikke en god diagnostisk test
Bokstavgjenkjennelse er en ganske kompleks funksjon; et normalt testresultat krever at alle tre synsstadier fungerer ordentlig: et sunt optisk system for å produsere et skarpt retinalbilde, sunne retinale reseptorer for å konvertere dette bildet til nevrale impulser, og et sunt nervesystem for å analysere og gjenkjenne bildet. Testing krever også motorisk evne til å reagere. Mange forskjellige lidelser kan derfor resultere i dårlige testresultater. På grunn av dette er synsstyrke en god screeningtest, men det er ikke en god diagnostisk test. Andre tester (f.eks. oftalmoskopi) er nødvendig for differensialdiagnose. Videre forteller bokstavtavlen oss bare noe om det lille området på netthinnen der bokstaven eller symbolet projiseres; det sier ikke noe om den omkringliggende eller perifere netthinnen.

 

HISTORISK UTVIKLING

Lesetester har vært brukt siden før middelalderen for å teste øyefunksjon. Betydelige endringer begynte å skje på midten av 1800-tallet. I 1843 skrev Kuechler, en tysk øyelege i Darmstadt, en avhandling om behovet for standardiserte synstester. Han utviklet et sett med tre tavler for å unngå memorisering. Men han var et tiår for tidlig, og arbeidet hans ble nesten helt glemt. Rundt 1850 begynte det som senere skulle bli kalt oftalmologiens gullalder. I 1850 besøkte Donders fra Utrecht i Nederland William Bowman, kjent for sitt anatomiske og histologiske arbeid, på en internasjonal konferanse i London. Her møtte han Albrecht von Graefe, som skulle bli den tyske kliniske oftalmologiens far. Donders og von Graefe ble livslange venner. Sammen med Bowman og Hermann von Helmholtz, som oppfant oftalmoskopet i 1851, dannet de kvartetten som skulle gjøre oftalmologi til den første organspesifikke spesialiteten.

Franciscus Cornelis Donders (1818-1889) var ikke bare en fremragende vitenskapsmann, men han hadde også en sterk sosial samvittighet. I 1852, etter å ha kommet tilbake fra London, grunnla han privat et “Øyehospital for de trengende”, som ble en uavhengig stiftelse i 1858. Donders’ mest kjente verk var hans bok “The Anomalies of Accommodation and Refraction,” der han klargjorde forskjellen mellom asthenopi og hyperopi og ga det vitenskapelige grunnlaget for korreksjon av brytningsfeil. Donders var en utmerket lærer og forklarte emnene sine på en måte som var forståelig for praktiserende leger.

I 1850 besøkte han London, hvor han møtte Bowman og von Graefe. Han skrev senere: “Jeg hadde nettopp sett Jaeger utføre kataraktoperasjoner vekselvis med venstre og høyre hånd da en ung mann kom styrtende inn i rommet og omfavnet sin mentor. Det var Albrecht von Graefe. Jaeger mente vi ville komme godt overens, og vi ble raskt enige. De dagene var minneverdige. Von Graefe var min veiviser i alle praktiske saker, og i vitenskapelige saker lyttet han ivrig til den minste detalj. Vi bodde sammen i en måned og skiltes som brødre. Å ha William Bowman og Albrecht von Graefe som venner ble en utrolig skatt på livets reise.” Scenen hadde dermed endret seg betydelig i 1854, da Eduard von Jaeger i Wien publiserte et sett med lesestykker, opprinnelig som et tillegg til boken sin om katarakt og kataraktkirurgi. Han merket lesestykkene sine med katalognumre fra Wiens stats trykkeri. De ble umiddelbart en internasjonal suksess som et middel for å dokumentere funksjonelt syn.

Eduard Jaeger, Ritter von Jaxtthal (1818-1884), ble født inn i en fremtredende familie av østerrikske øyeleger. Hans far, Friedrich, var en av de mest fremtredende øyelegene i sin tid; Donders møtte ham i London i 1850. I tillegg til sine lesestykker er Eduard kjent for en tidlig Atlas av øyebunnen. Han var en sterk talsmann for bruken av Helmholtz’ direkte oftalmoskop og brukte mange timer på å lage svært detaljerte tegninger. Siden lesestykkene hans ikke hadde noen ekstern standard, annet enn Wiens stats trykkerikatalog, kunne andre bare imitere dem med lokalt tilgjengelige skrifttyper. Dette forklarer den enorme variasjonen blant senere imitasjoner. Mens Snellen fokuserte på å måle synsstyrke, fokuserte Jaeger på leseevne; dette kan være en av grunnene til at han sta nektet å legge Snellens bokstavstørrelsesnotasjon til sine lesestykker. I mellomtiden jobbet Donders med sine banebrytende studier av refraksjon og akkommodasjon, der han klargjorde arten av hyperopi som en brytningsfeil i stedet for som en form for “asthenopi” (“øyets svakhet”), og brakte brillepass fra prøving og feiling til en vitenskapelig rutine. For dette arbeidet trengte Donders ikke bare lesestykker for presbyope, men også avstandsmålinger for å bestemme brytningsfeilen hos myope og hyperope. Han hadde brukt noen av de større skriftstykkene fra Jaegers publikasjon som avstandsmålinger, men følte behovet for en mer vitenskapelig metode og en måleenhet for visuell funksjon. Han brukte begrepet “synsstyrke” for å beskrive “skarpheten av synet” og definerte det som forholdet mellom pasientens ytelse og en referansestandard. I 1861 foreslo han formelen sin og ba sin kollega og senere etterfølger, Herman Snellen, om å utvikle et måleverktøy.

Donders’ Formel – og fremveksten av en standard

Donders sammenlignet bokstavstørrelsen pasienten nettopp hadde gjenkjent med en referansestandard, størrelsen som en standardperson gjenkjente. Synsstyrke er den omvendte verdien av denne verdien.

(Anvendt) størrelse sett av pasienten/størrelsen på referansestandarden = Forstørrelseskrav Synsstyrke = 1/Forstørrelseskrav Forstørrelseskrav: 2× Synsstyrke: 1/2 0.5 20/40 4× 1/4 0.25 20/80 10× 1/10 0.1 20/200

Merk at hans referansestandard er basert på en fysisk måling (bokstavhøyde 5 bueminutter). Dette valget var delvis inspirert av arbeidet til den engelske astronomen Robert Hooke, som to århundrer tidligere hadde oppdaget at det menneskelige øyet kunne skille dobbeltstjerner når de var 1 bueminutt fra hverandre. Fordi Snellen valgte en ekstern, fysisk standard, kunne andre nøyaktig reprodusere tavlene hans.

Bruken av et bueminutt for å bestemme synsstyrke går tilbake til hvordan Snellen-tavlen ble designet.

En buedegree er delt inn i 60 bueminutter, og hvert bueminutt kan ytterligere deles inn i 60 buesekunder. Når vi snakker om “5 bueminutter” i forhold til konstruksjonen av en synstavle, refererer det til størrelsen på bokstavene eller symbolene på tavlen. Hver bokstav eller symbol okkuperer en vinkel i synsfeltet når det ses fra en bestemt avstand. “5 bueminutter” indikerer størrelsen på denne vinkelen, der hver bokstav eller symbol okkuperer en vinkel på 5 bueminutter når den sees fra en spesifikk avstand. Den vitenskapelige forklaringen på bruken av “5 bueminutter” i konstruksjonen av en synstavle er basert på prinsippene for synets struktur og funksjon. Synsstyrke testes ved å måle evnen til å skille mellom to separate punkter i synsfeltet, og denne evnen er relatert til vinkelen mellom disse to punktene. Ved å standardisere størrelsen på bokstavene eller symbolene på synstavlen uttrykt i “5 bueminutter” kan synsstyrke evalueres nøyaktig og enhetlig på tvers av ulike tester og klinikker.

Snellen-tavlen

måler synsstyrke basert på vinkelen ved hvilken de minste detaljene på tavlen kan løses av øyet. På Snellen-tavlen er hver bokstav designet for å oppta en spesifikk vinkel i synsfeltet når den sees fra en bestemt avstand. Bokstaven “E” øverst på tavlen er designet for å oppta en vinkel på 5 bueminutter når den sees fra en avstand på 3 meter. Dette betyr at tykkelsen på linjene som danner bokstaven “E” okkuperer en vinkel på 5 bueminutter ved observatørens øye når han står 3 meter unna tavlen.

I 1862 publiserte Snellen sin bokstavtavle.

Hans viktigste beslutning var å ikke bruke eksisterende skrifttyper, men å designe spesielle måleverktøy for vurdering av synsstyrke, som han kalte optotyper. Han eksperimenterte med forskjellige design basert på et 5 × 5 rutenett. Til slutt valgte han bokstaver. Noen andre publiserte også tavler basert på Donders’ formel, men brukte eksisterende skrifttyper i stedet for optotyper. Snellens tavle seiret og spredte seg raskt over hele verden. En av de første store bestillingene kom fra den britiske hæren, som ønsket å standardisere testingen av rekrutter.

Herman Snellen og hans tavler

Donders hadde valgt Herman Snellen Sr. (1834-1908) som meddirektør for øyeklinikken sin. Snellen skulle senere bli hans etterfølger. Donders var en vitenskapsmann og lærer, Snellen var praktisk orientert og en utmerket kirurg. Snellen gikk inn for en brøknotasjon for synsstyrke V = d/D, der d = den faktiske betraktningsavstanden i en hvilken som helst måleenhet, og D = avstanden der optotypen underbygger 5 bueminutter. Louise Sloan introduserte begrepet M-enhet og modifiserte formelen til V = m/M for å gjøre bruken av metersystemet eksplisitt og for å unngå forvirring med D = dioptrier. I dag brukes de faktiske Snellen-brøkene sjelden og erstattes ofte av Snellen-ekvivalenter (og disse erstattes gradvis av logaritmiske målinger).

For å implementere Donders’ formel, definerte Snellen som referansestandard evnen til å gjenkjenne en av hans optotyper når den underbygger en bue på 5 minutter med en linjetykkelse på 1 minutt. Fordi Snellen valgte en ekstern, fysisk standard, kunne andre nøyaktig reprodusere tavlene hans. På tavlene sine merket Snellen bokstavstørrelsen for hver linje (avstanden der optotypene underbygger 5 bueminutter); dette er nevneren i Snellen-brøken for den tilsvarende linjen. Han lot brukeren spesifisere betraktningsavstanden som telleren.

20/20 eller 6/6 er ikke normalt

Det er derfor feil å referere til referansestandarden “20/20” (1,0) som “normalt” syn, for ikke å snakke om “perfekt” syn. Faktisk er forbindelsen mellom normalt syn og referansestandarden ikke nærmere enn forbindelsen mellom den amerikanske standardfoten og gjennomsnittslengden på “normale” amerikanske føtter. Fra sine studier av refraksjon og akkommodasjon og relaterte emner visste Donders at normal synsstyrke avtar med alderen. Mens Snellen jobbet med sin tavle, bestilte Donders en studie fra en av doktorgradsstudentene sine for å dokumentere endringene med alderen ved hjelp av prototyper av Snellens symboler. Studien ble publisert i 1862, samme år som Snellen publiserte sin tavle.

Siden det er vanskelig å sammenligne synsstyrkeverdier for forskjellige avstander når man bruker Snellens brøknotasjon, foreslo Felix Monoyer fra Lyon, Frankrike, å erstatte brøknotasjonen med dens desimale ekvivalent (f.eks. 20/40 = 0,5, 6/12 = 0,5, 5/10 = 0,5). Hans desimale notasjon gjorde det enkelt å sammenligne synsstyrkeverdier uavhengig av den opprinnelige måleavstanden og har blitt mye brukt i Europa – frem til nå, ettersom logaritmisk måling overtar.

Landolts bruddede ring

Landolts “C” eller bruddede ring er designet på Snellens 5 × 5 rutenett og har bare ett designelement, åpningen, som er 1 enhet bred. Den kan presenteres i fire eller åtte posisjoner. Det skjedde relativt lite i den påfølgende perioden. Det ble gjort forsøk på standardisering, for eksempel en standard kunngjort av International Council of Ophthalmology i 1909, men slike dokumenter ble arkivert og fikk aldri bred aksept. At klinikere ikke følte et presserende behov for standardisering, kan forklares med at de vanligste bruksområdene for bokstavtavler ikke krever det. For brytningskorreksjon er ethvert sett med målinger tilstrekkelig, da det eneste spørsmålet er “bedre eller verre?” For screening er skillet mellom “innenfor normale grenser” og “ikke innenfor normale grenser” det viktigste. Snellens referansestandard ved nedre grense for normalt syn er godt plassert for screeningformål. For screening er forskjellen mellom 20/100 (0,2), 20/200 (0,1) og 20/400 (0,05) ubetydelig; de indikerer alle betydelig synstap.

Etter andre verdenskrig økte interessen for rehabilitering av synshemmede. Det ble erkjent at de fleste av dem som ble ansett som “industrielt blinde”, faktisk hadde en viss grad av brukbart syn. I 1953 åpnet de første lavsynstjenestene i New York ved Industrial Home for the Blind og ved New York Lighthouse. I rehabiliteringskonteksten ble forskjellen mellom 20/100, 20/200 og 20/400, som ikke var viktig for screening, svært viktig fordi en pasient med 20/200 trenger dobbelt så mye forstørrelse som en pasient med 20/100, og en pasient med 20/400 trenger dobbelt så mye igjen. Det er derfor ikke overraskende at betydelige forbedringer i klinisk måling av synsstyrke kom fra klinikere som var involvert i lavsynsrehabilitering. I 1959 designet Louise Sloan, grunnleggeren av Low Vision Service ved Wilmer Eye Institute ved Johns Hopkins University, et nytt optotypesett med ti bokstaver. Hun valgte sans-serif bokstaver samtidig som hun beholdt Snellens 5 × 5 rutenett. Hun erkjente at ikke alle bokstaver var like gjenkjennelige og foreslo derfor å bruke alle ti bokstaver på hver linje. Dette resulterer i lange linjer der mange bokstavstørrelser krever mer enn én fysisk linje.

Sloans optotyper

Sloan designet en serie sans-serif bokstaver som er mye brukt i USA. De ble designet basert på Snellens 5 × 5 rutenett. Selv om vanskelighetsgraden for individuelle bokstaver varierer, er gjennomsnittsvanskeligheten omtrent den samme som for Landolt Cs. Sloan introduserte også begrepet “M-enhet.”

Snellen hadde definert synsstyrke som: V = d/D, der d = testavstand og D = “avstand der bokstaven underbygger 5 bueminutter.” For å gjøre denne definisjonen mindre ordrett og for å unngå forvirring med D = dioptrier, foreslo Sloan: V = m/M, der m = testavstand i meter og M = bokstavstørrelse i M-enheter. 1 M-enhet underbygger 5′ ved 1 m (1,454 mm, ca. 1/16 tomme).

Dermed tilsvarer Sloans M Snellens D, forutsatt at målingene er gjort i meter.

På 1960-tallet undersøkte Verdens helseorganisasjon (WHO) nasjonale definisjoner av “lovlig blindhet” og fant at 65 land brukte like mange forskjellige definisjoner. I 1974 godkjente Verdens helseforsamling den 9. revisjonen av den internasjonale sykdomsklassifiseringen (ICD-9). Her ble det gamle skillet mellom “lovlig seende” og “lovlig blind” forlatt til fordel for et spekter av synstapsområder. Samme år vedtok International Council of Ophthalmology (ICO) de samme områdene, utvidet dem til å omfatte normalt syn, og brukte de navngitte områdene som er brukt i dette kapittelet og i den internasjonale sykdomsklassifiseringen, 9. revisjon: Klinisk modifikasjon (ICD-9-CM) (den amerikanske utvidelsen av WHOs ICD-9).

Bailey og Jan Lovie

I 1976 publiserte Ian Bailey og Jan Lovie (da ved Kooyong Low Vision Service i Melbourne) et nytt tavleoppsett med fem bokstaver på hver linje og mellomrom mellom bokstavene og linjene som tilsvarte bokstavstørrelsen.

Dette oppsettet standardiserte crowning-effekten og antall feil som kunne gjøres på hver linje. Dermed ble bokstavstørrelse den eneste variabelen mellom synsstyrkenivåer, noe som gjorde det lettere å justere beregningen av betraktningsavstand, objektstørrelse og forstørrelseskrav. Deres nye oppsett økte interessen for logaritmiske målinger, som hadde vært kjent i mer enn et århundre. Logaritmen for minste synsvinkel (logMAR) er logaritmen (til basis 10) av den inverse verdien av synsstyrke. I 1984 godkjente International Council of Ophthalmology bruken av logMAR. Det ble anbefalt at alle synsstyrkemålinger skulle gjøres i logaritmiske enheter.

Samme år brukte Hugh Taylor, også i Melbourne, disse designprinsippene på en E-tavle for analfabeter som ble brukt til å teste synsstyrken til australske aboriginere. Han oppdaget at australske aboriginere som gruppe hadde betydelig bedre synsstyrke enn europeere. Dette er en annen grunn til ikke å betrakte 20/20 synsstyrke som normalt eller perfekt syn.

Fremveksten av ETDRS og logaritmisk måling.

Basert på det ovennevnte arbeidet valgte National Eye Institute Bailey-Lovie-oppsettet, implementert med Sloan-bokstaver, for å etablere en standardisert metode for måling av synsstyrke for Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Disse tavlene ble brukt i alle påfølgende kliniske studier og gjorde mye for å gjøre yrket kjent med det nye oppsettet og den logaritmiske progresjonen.

Data fra ETDRS ble senere brukt til et revidert sett med tavler der alle linjer har samme gjennomsnittlige vanskelighetsgrad. Fordi Sloan-bokstavene (designet på Snellens 5×5 rutenett) er bredere enn de britiske bokstavene (designet på et 4×5 rutenett) som ble brukt av Bailey og Lovie, ble ETDRS-tavlen designet for en avstand på 4 meter, ikke de 6 meterne som ble brukt av Bailey og Lovie.

Bailey-Lovie og ETDRS-tavler (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study).

ETDRS-tavlen implementerte Bailey-Lovie-tavlens oppsett med Sloan-bokstaver. Bailey-Lovie-tavlen har 4×5 bokstaver og strekker seg til 60 M for bruk på 6 meter; ETDRS-tavlen har 5×5 Sloan-bokstaver og strekker seg til 40 M for bruk på 4 meter. Begge følger samme logaritmiske progresjon. International Council of Ophthalmology godkjente i 1984 en “Standard for måling av synsstyrke”, som også inkluderer de ovennevnte funksjonene. International Council of Ophthalmology anbefalte eksplisitt ETDRS-protokollen som en internasjonal standard i 2002 i en rapport om “Aspekter og områder for synstap”, som også trakk oppmerksomhet til andre aspekter av synstap utover synsstyrke.

Forskjellige progresjoner i bokstavstørrelse

På en logaritmisk skala representerer hvert trinn samme forhold (f.eks. 2-4-8-16-32); på en lineær skala representerer hvert trinn samme økning (f.eks. 2-4-6-8-10). Bare en geometrisk progresjon kan spenne over et bredt spekter av verdier med like trinn overalt. Logaritmene til en geometrisk skala gir en lineær skala med like trinn overalt. Eksempler er log(MAR)-skalaen og VAR-skalaen. Snellen anbefalte å redusere betraktningsavstanden for å forbedre målingen av lavere synsstyrker. Bruk av en logaritmisk skala, som opprettholder samme nøyaktighet på alle nivåer, ble først foreslått av Green (1868). Det ble anbefalt av mange påfølgende forskere, inkludert Sloan og Bailey-Lovie, men fikk ikke bred anerkjennelse før det ble adoptert i ETDRS-protokollen, som har blitt den faktiske standarden over hele verden.

Bruken av en logaritmisk (geometrisk) progresjon av stimuli samsvarer med Weber-Fechners lov, som sier at geometriske (proporsjonale) økninger i stimulus gir opphav til lineære økninger i oppfatning. Westheimer har vist at dette også gjelder for synsstyrke. Massof og Fletcher viste at det også gjelder for forholdet mellom synsstyrke og visuell (u)evne.

Valg av testsymboler De fleste synstavler bruker bokstaver. For pasienten gir dette en følelse av umiddelbar validitet, ettersom det primære målet for de fleste pasienter er å lese. For praktiserende leger er det lett å oppdage feil fordi de fleste leger kjenner tavlen sin utenat. Bruken av bokstaver rettferdiggjøres imidlertid bare hvis man kan anta at bokstavgjenkjenning er trivielt lett. ETDRS-tavlene bruker Sloan-bokstavsettet, som har gjort det til det foretrukne settet i mange studier. Det finnes mange andre bokstavsett, inkludert sett for ikke-romerske alfabeter. For mindre lesevante voksne kan det være mer hensiktsmessig å bruke en tallsymboltavle. Tallsymboltavler kan også brukes for døve pasienter som bruker tegnspråk, ettersom de kan svare ved å holde opp riktig antall fingre.

Et alternativ er å bruke forskjellige symbolsett.

Internasjonalt brukte symbolsett

 

Landolt C har blitt det foretrukne symbolet for mange vitenskapelige målinger. De er imidlertid mye mindre vanlig brukt i kliniske omgivelser. Når de brukes i et tavleformat, er det vanskeligere å oppdage feil med mindre observatøren peker på symbolet. Imidlertid kan pekingen, som ved en enkel presentasjon, påvirke testens vanskelighetsgrad.

International Council of Ophthalmology sin standard for måling av synsstyrke fra 1984 anbefalte at bokstavtavler i ikke-romerske alfabeter (f.eks. kyrillisk, arabisk, hindi, kanji, hebraisk) skulle kalibreres mot Landolt Cs for å oppnå samme gjenkjennelighet. Siden ETDRS-tavlen har blitt en de facto standard, er kalibrering mot en ETDRS-tavle et annet alternativ.

Tumbling Es er sannsynligvis de mest brukte symbolene for testing av barn. De er også mye brukt i utviklingsland og i land der det romerske alfabetet ikke brukes. Tumbling Es og Landolt Cs krever en følelse av lateralisering, noe som kan være en barriere for små barn og utviklingshemmede barn. De kan presenteres i tavleformat eller som enkeltstående symboler. Når man sammenligner resultater, er det viktig å huske at presentasjon som enkeltstående symboler er en lettere test enn presentasjon i tavleformat.

Symbolsett som vanligvis brukes i USA HOTV-testen bruker de fire bokstavene H, O, T og V som symboler med karakteristiske former som kan gjenkjennes selv av barn som ennå ikke er lesekyndige; disse bokstavene ble valgt fordi de ikke krever en følelse av lateralisering. For barn som er sjenerte eller har problemer med å navngi symboler, kan matchende kort brukes, der barnet bare trenger å peke på det matchende symbolet.

Bruk av bilder

For analfabeter og førskolebarn kan bilder brukes. Det kan være utfordrende å fastslå om bokstaver og forskjellige bilder er likeverdige, og barnets prestasjoner kan avhenge av om de er kjent med objektene. De fleste bilder er ikke designet på Snellens 5×5 rutenett. Andre er ikke riktig kalibrert. ISOeyes sine Eyekey og lignende er designet på Snellens 5×5 rutenett. De er kalibrert for å være gjenkjennelige på nivå med Sloan-bokstaver. Derfor er det ingen skift i synsstyrke når et barn går over fra disse tegningene til bokstaver. De kan også brukes av voksne som ikke er kjent med det romerske alfabetet.